El Uso de la Amalgama en la Odontología.
BLACK: dosificó los componentes de
la amalgama y obtuvo una proporción de materiales para las restauraciones
dentales:
- Plata (Ag): 67% de masa - Estaño
(Sn): 25-27% - Cobre (Cu): Si se aumenta el porcentaje de 6 % el excedente
no reacciona quedando como cuerpo inerte. - Zinc (Zn)
El proceso mediante el cual se unen
los metales sólidos con el mercurio se denomina amalgamación, pero antes de
realizar este proceso es necesario conformar las aleaciones para amalgama
dental. La especificación No. 1 de la
ADA (American Dental Association) exige que las aleaciones de
amalgama tengan principalmente plata y estaño.
Función
En odontología, se habla más
concretamente de "amalgama de plata", para referirse a
la aleación utilizada para obturar las cavidades que aparecen como
consecuencia de las caries y así restablecer la
función masticatoria y devolver estabilidad mediante la reposición con
este material de los tejidos perdidos. La amalgama se colocará en alguna de
las cavidades de Black según el tipo de lesión que haya que obturar.
Éstas son siempre retentivas ya que la amalgama no se adhiere al tejido
dentario.
Posibles
Riesgos
La amalgama dental contiene mercurio
elemental. Libera los bajos niveles de vapor de mercurio que pueden ser
inhalados. Los altos niveles de exposición al vapor del mercurio se asocian con
efectos adversos en el cerebro y los riñones. La FDA ha revisado la mejor evidencia científica
disponible para determinar si los bajos niveles de vapor de mercurio asociado
con las amalgamas dentales so una causa de preocupación. Basándose en esta
evidencia la FDA
considera que las amalgamas son seguras para adultos y niños de 6 años en
adelante. La cantidad de mercurio medida en los cuerpos de personas con
empastes de amalgama esta muy por debajo de los niveles asociados de los
afectos adversos para la salud. Los estudios clínicos en adultos y niños de 6 y
más también han demostrado ninguna relación entre las amalgamas dentales y
problemas de salud. Existe poca información clínica sobre los efectos
potenciales de la amalgama en mujeres embarazadas y sus efectos en desarrollo,
y en niños menores de 6 años de edad, incluyendo a los bebes con leche materna.
Sin embargo, la cantidad estimada de mercurio en la leche materna atribuible a
la amalgama dental esta muy por debajo de los niveles generales de consumo oral
que la Agencia
de Protección Ambiental (EPA) considera seguros. La FDA concluye que los niños no
corren riesgo de efectos adversos para la salud. Algunas personas tienen
alergia o sensibilidad al mercurio u otros componentes de la amalgama dental
(tales como la plata, cobre o estaño). La amalgama podría causar a estos
individuos desarrollar lesiones orales u otras reacciones de contacto.
Entre los
materiales de restauración que con mayor frecuencia se utilizan actualmente en
odontopediatría, podemos citar los siguientes: (1) la amalgama de plata; (2) los composites entre cuyas ventajas podemos citar que
resultan más estéticos y se adhieren a los tejidos dentarios, pero tienen el
inconveniente de necesitar una sequedad a veces difícil de conseguir en los
niños; (3) las coronas de acero
inoxidable en dientes decíduos
muy destruidos; (4) cementos de
ionómero de vidrio, que no son
demasiado resistentes a la fractura, por lo que se desarrolló una variedad a la
que se le añadía partículas de plata dando como resultado los cermets y, desde 1992 (5) cementos de ionómero de vidrio con
resina fotopolimerizable que
tratan de reunir las ventajas de composites e ionómeros de vidrio, intentando
obviar los inconvenientes de ambos.
Debido a la gran
polémica suscitada en los últimos años acerca de la posible toxicidad del
mercurio contenido en la amalgama de plata utilizada como material restaurador
en odontología, centraremos nuestra atención en estos dos elementos (el
mercurio y la amalgama). La amalgama de plata se ha utilizado como principal
material para restauraciones en niños a lo largo de este siglo y ha servido
bien para su propósito durante muchos años. Este dato podría ser por si solo un
indicador de que su principal ventaja reside en la resistencia que adquiere al
ser colocada en una preparación adecuada. Sus principales desventajas son su
color oscuro, que no se adhiere a la estructura dental, deterioro de los
márgenes de la restauración y, actualmente una opinión poco favorable acerca de
su uso clínico suscitada por los reportajes quizás algo sensacionalistas de
hipotéticas consecuencias para la salud por el mercurio que contiene.
TOXICOCINÉTICA DEL
MERCURIO:
El mercurio se
encuentra en el ambiente (general y laboral) en una gran variedad de estados
fisicoquímicos distintos, con propiedades químicas y toxicológicas específicas.
El metil-mercurio (Me-Hg) es uno del los contaminantes más importantes de los
alimentos, siendo una de las formas más dañinas para el organismo puesto que se
acumula en los tejidos, y, junto con el vapor de mercurio elemental (eHg)
constituye la fuente más importante de mercurio potencialmente tóxico en los
ambientes laborales.
Cuando se miden los
niveles de Hg en el cuerpo humano (sangre y orina), la Organización Mundial
de la Salud (OMS),
acepta como válidos los siguientes valores: entre 0-5 mg Hg/ml en sangre (hasta
un máximo de 10) y 0-0,2 mg Hg/l en orina, con un máximo de 0,15.
Los primeros
síntomas de intoxicación se dan cuando las concentraciones de mercurio
ambiental superan los 10-50 ug eHg/m3 desencadenando un síndrome
asténico-vegetativo inespecífico. Entre 60-100 ug eHg/m3 aparece anorexia,
pérdida de peso, insomnio, nerviosismo, vértigo, cambio del comportamiento y
disturbios psicológicos. A niveles ambientales mayores de 100 ug eHg/m3 se
observan los primeros síntomas de envenenamiento con alteraciones en el sistema
nervioso (temblores) y pérdida de peso.
La cantidad de
mercurio en sangre es un buen indicador para valorar el contenido corporal de
metil-mercurio en una exposición crónica a niveles bajos. Se debe tener en
cuenta que si el sujeto tiene un consumo de pescado elevado, pueden registrarse
hasta 200 ugHg/l. Aunque el mercurio en orina no es un buen indicador del MeHg
del cuerpo, sí es el más indicado para evaluar una exposición laboral. La
excreción por esta vía se ve muy influenciada por los ciclos circadianos, por
lo que se deberá tener en cuenta a la hora de realizar el seguimiento de una
exposición. El mercurio medido en el pelo se ve muy influenciado por la ingesta
de pescado y los factores ambientales.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Y ESTADO DE OPINIÓN
Continúa
la controversia a nivel mundial y se siguen realizando experimentos y estudios
para averiguar el posible efecto tóxico del mercurio ya sea en medios de
trabajo, el ambiental o el liberado a partir de las amalgamas dentales.
Con
el fin de organizar esta revisión, clasificaremos los trabajos en dos grupos:
a)
los que consideran el mercurio contenido en la amalgama un elemento potencialmente
tóxico para la salud.
b)
los que abogan por la continuidad en la utilización de la amalgama de plata
como material de restauración en odontología.
Veremos
como dentro de cada uno de estos dos grupos existen autores que realizan
diferentes estudios: experimentos con animales, estudios in vitro, estudios
retrospectivos, estudios comparativos, etc.
a) Trabajos a partir de cuyos resultados,
algunos autores podrían indicar la reducción o retirada de la amalgama de plata
para uso odontológico debido a la posible toxicidad del mercurio que contiene:
1) Estudios en animales de experimentación:
Son
experimentos en los que se somete a los animales a diferentes dosis de
distintos preparados con mercurio, lo que les provoca diversas alteraciones a
nivel somático y genético. Numerosos autores han realizado experimentos de este
tipo llegando a las siguientes conclusiones:
Los
derivados del mercurio pueden causar tumores de hígado en ratones y cambios en la motilidad de recién
nacidos de ratas preñadas sometidas a vapor de mercurio inhalado a niveles que
no causaban toxicidad en la madre.
Otros
autores afirman que el vapor de mercurio induce la autoinmunidad de sujetos
genéticamente susceptibles, siendo estas manifestaciones dependientes de la
dosis, así como también disminuye la capacidad reactiva del sistema inmunitario
frente agentes externos. También puede provocar reacciones tóxicas cuando está
presente como conservante de vacunas.
El
fenilmercurio afecta la espermatogénesis en aves de corral1. También
aumenta la frecuencia de mutaciones en el ADN de células ováricas de hámsteres.
Complejos derivados del Hg 2+ (EDTA y EGTA), que convencionalmente se había
asumido que eran biológicamente inertes, son potencialmente dañinos para el
citoesqueleto neuronal.
2. Estudios in vitro:
Someten varias preparaciones de amalgama a la acción
de agentes blanqueantes dentales con peróxido de carbamida y observan una
activa oxidación de las amalgamas liberando iones de mercurio en la solución.
3. Estudios en grupos de población con
enfermedades supuestamente relacionadas con el mercurio:
Son
y han sido muchas las enfermedades que se relacionan con el mercurio, ya sea
contenido en medicamentos, inhalando vapores en lugares de trabajo, ingerido en
los alimentos, etc. Se ha relacionado con
enfermedades tan diversas como con el Síndrome
de Young (sinusitis crónica,
bronquitis, bronquiectasia en hombres con azoospermia obstructiva); dermatitis atrófica, asma, demencia, infarto
cerebral, osteoporosis, hipertensión y diabetes en las que Nakagawa (1995) analiza
cabellos y pelo de gente enferma observando unos valores de Hg
considerablemente mayores que los de gente sana de la misma edad. Salonen (1995) y Meltzer (1994) demuestran una relación entre la
ingestión diaria de Hg a través de pescado fresco y el aumento de riesgo de
muerte por infarto agudo de
miocardio, enfermedad
coronaria y enfermedad cardiovascular. También se ha relacionado con una
mayor incidencia de reacciones alérgicas por contacto de productos cosméticos
en personas sensibilizadas al mercurio o
genéticamente predispuesta. Tandon (1995) comprueba que los valores de
mercurio en riñón e hígado de personas afectas de esclerosis lateral amniotrófica son mayores que los que presentan los individuos
del grupo control. Zaichick (1995) observó que los elementos traza Ag,
Co, Hg, I y Rb se encontraban en mayor cantidad en nódulos del tiroides tanto
benignos como malignos. Estos resultados apoyan la hipótesis de que la
influencia directa de metales pesados juega un papel primordial en la etiología
del cáncer de tiroides. Henriksson (1995), Smart (1995) y Skoglund (1994) afirman
que la amalgama dental tiene un papel etiológico en el desarrollo de lesiones liquenoides en pacientes predispuestos y debería
ser eliminada y substituida cuando esté en contacto directo con el liquen.
Incluso en los casos con lesiones de larga duración con pobre resultado de
otros tratamientos se deberían eliminar todas las amalgamas de la boca. Fuortes (1995) documenta
un caso de intoxicación severa por mercurio en una familia en la que dos de sus
componentes sufrieron trombocitopenia.
Seidler (1996) realiza un vasto estudio en Alemania con el que
demuestra la influencia de factores ambientales (entre otros un número
significativamente mayor de amalgamas dentales) y genéticos en la etiología de
la enfermedad de Parkinson.
4. Estudios en población profesional o
accidentalmente expuesta a mercurio (excepto odontólogos y personal auxiliar de
clínica dental)
Se
utilizan varias formas distintas para medir la cantidad de mercurio presente en
el organismo: la cantidad excretada en orina30, la excretada en heces, la
presente en sangre o un análisis in
vivo de fluorescencia y
radiología.
Se
han hecho estudios en personas profesionalmente expuestas al mercurio y se ha
visto que aunque los niveles que presentan en orina y sangre entran dentro de
lo considerado "no peligroso para la salud", se observan alteraciones
de comportamiento, disminución en la atención perceptual, tareas motoras y
humor33, alteraciones del sistema inmunitario, en la visión del color, o
un riesgo aumentado de sufrir una insuficiencia renal crónica.
En
casos de intoxicaciones se observan ya consecuencias más severas como una desregulación
del córtex posterior del cerebro, asociada con déficit de atención y
concentración y unos marcados niveles de agitación y ansiedad, alteraciones en
el desarrollo del cerebro en fetos y adolescentes, o un riesgo aumentado de
muerte por cáncer de pulmón.
5. Estudios en portadores de amalgamas
dentales
También
encontramos en la literatura trabajos en los que se comparan grupos de individuos
con restauraciones de amalgama de plata con personas que no presentan este tipo
de obturaciones. Todos ellos coinciden en que los niveles de mercurio medidos
en sangre, orina, heces, saliva o incluso en leche materna son
mayores en las personas con obturaciones de amalgama que las que no las tienen.
Estos niveles pueden aumentar en personas portadoras de amalgamas dentales que
además mascan chicle con mucha frecuencia hallaron
resistencia de los microorganismos intestinales al mercurio y a distintos
antibióticos en los primeros días tras sustituir las amalgamas dentales en un
grupo de pacientes, pero no así en la flora oral. Marcusson (1996) apoya
la hipótesis de que puede haber pacientes con cierta predisposición a presentar
alergia o reacciones de intolerancia al mercurio de sus amalgamas dentales.
Puede ser posible identificar a estos pacientes intolerantes con pequeñas dosis
de mercurio inyectado percutáneamente. También Godfrey y Campbell (1994) demuestran la naturaleza insidiosa de
la toxicidad crónica del mercurio con variadas presentaciones clínicas al
realizar un seguimiento de entre 1 y 4 años tras la retirada de las amalgamas
dentales en un grupo de pacientes y comprobar la remisión de sus signos y
síntomas clínicos. Henningsson (1996) diferencia personas sanas de pacientes
aquejados por síntomas derivados de sus amalgamas dentales mediante el Test de
Mecanismo de Defensa con el que observan una latencia generalizada en la
percepción y pocas respuestas emocionales en el grupo de pacientes.
Skare (1995) estudia
la emisión de vapor de mercurio (Hg0) a partir de la cavidad oral y la
excreción por la orina y heces en 34 indivíduos sanos portadores de amalgamas
dentales. Extrapolando estos datos a la población total sueca (8 millones),
sugieren una emisión al entorno de 100 kg de Hg0 al año procedente de una carga de
obturaciones de amalgama que contienen 90.000 kg de Hg. Ante
estas cifras, el Parlamento Sueco optó por cesar la utilización de mercurio en
cualquier campo. Esta decisión tomada en mayo de 1994, tiene como objetivo el
acabar con el uso de mercurio en cualquier tipo de procesos y productos en el
año 2000.
6. Estudios
en profesionales de la odontología
No
sólo se estudian los efectos que el mercurio contenido en las amalgamas
dentales tiene en los pacientes portadores de este tipo de restauraciones, sino
también cómo influye éste en los profesionales de la salud que están expuestos
a él (odontólogos y personal auxiliar). Foo (1993) investigó los efectos neurológicos
producidos en 94 dentistas expuestos a 0.017 mg/m3 de mercurio durante 7,4
años, y comparándolos con 54 controles se vio que la puntuación obtenida en el
test era estadísticamente menor para los sujetos expuestos que para los
controles. Este neurocomportamiento estaba relacionado con la intensidad y el
tiempo de exposición, indicando esto que los efectos adversos son acumulativos.
Estos resultados son apoyados por los obtenidos por Echeverría (1995): poca concentración, labilidad emocional, irritación
somato sensorial y cambios de humor en odontólogos expuestos a concentraciones
consideradas como biológicamente aceptables frente a odontólogos no expuestos.
Otro estudio en el que se obtienen resultados similares es el llevado a cabo
por Ritchie (1995) en el
que somete a 40 dentistas (20 con una edad media de 23 años y la otra mitad del
grupo con una media de 41 años) a un extenso test psicomotor de cuyos
resultados se dedujo que los dentistas mayores tenían tiempos de reacción más
rápidos quizá por su experiencia pero una peor recuperación de memoria, lo que,
según los autores, podría ser debido a una exposición crónica a bajos niveles
de mercurio.
b) Estudios cuyos resultados abogarían por
continuar con la utilización de la amalgama de plata como material de
restauración en odontología.
1) Estudios en población profesionalmente
expuesta al mercurio:
Lo
que más se investiga al estudiar personas que en el trabajo están expuestas al
mercurio, es si éste tiene alguna incidencia en sus sistemas inmunológicos o
funciones endocrinas. Son varios los autores que en estudios comparativos entre
personal expuesto y no expuesto no hallan diferencias en ninguno de los
parámetros estudiados.
2) Estudios comparativos entre personas con
obturaciones de amalgama y sin ellas:
Queda
demostrado que si se realizan análisis de orina, sangre o heces comparando
personas portadoras de amalgama con personas que no las llevan, los pacientes
con amalgamas dentales obtendrán unos valores de mercurio más elevados que los
que no las tienen pero la diferencia en orina es tan pequeña que no representa
riesgo alguno para la salud renal. Igualmente queda demostrado, que esta
diferencia de mercurio no afecta ni resulta tóxico para el funcionamiento del
hígado ni del sistema inmunitario. Tampoco se ven afectadas ni las capacidades
cognitivas ni perceptivas, ni la salud física ni mental (memoria) en la
población estudiada. Tampoco se observan diferencias significativas ni en la
resistencia al mercurio ni a distintos antibióticos en la flora fecal aerobia
gram-negativa analizada. En un estudio comparativo en alumnos de Groenlandia,
se comprueba que no existen diferencias de rendimiento en función de las
concentraciones de Hg encontrado en pelo, pero estas concentraciones sí estaban
relacionadas con los hábitos alimenticios.
Herrstrom & Hogstet (1984) constatan que los niños estudiados que
habían presentado cuadros alérgicos (eczema, rinoconjuntivitis, asma) tenían un
número menor de amalgamas dentales y de cualquier restauración (composites, ionómeros
de vidrio) que el 44% que sí presentó cuadros asmáticos durante el curso
anterior. Según Louwerse (1995), los metales pesados tampoco son
importantes en la producción de alteraciones de las motoneuronas, como en la
esclerosis lateral amiotrófica o atrofia espinal muscular. Tampoco existe
relación entre los valores de Hg en sangre de niños recién nacidos y los de sus
madres portadoras de amalgamas dentales. Incluso se ha calculado la cantidad de mercurio que se libera
en un crematorio procedente de personas con obturaciones de amalgama y sin
ellas y, en ambos casos la cantidad detectada fue menor que la permitida, por
lo que no son necesarias medidas preventivas adicionales.
Recientemente
se ha sugerido que los campos magnéticos desprendidos por los monitores de
ordenadores pueden incrementar en un 400% la cantidad de Hg liberado de las
amalgamas dentales. Mullerminy (1996) realizó un experimento in vitro a
partir de cuyos resultados afirman que no se da ningún aumento significativo en
la liberación de mercurio debido a las exploraciones de Resonancia Magnética
Nuclear, por lo que no existe ningún riesgo incrementado para la salud.
DISCUSIÓN
Hemos
visto que existen numerosos trabajos que nos hablan de la toxicidad del
mercurio, pero hemos de discernir claramente lo que es una exposición a niveles
tóxicos de ese metal (bien sea profesionalmente o por accidente) y la
exposición que tienen los pacientes a través de sus restauraciones de amalgama
de plata. Otra vertiente de este tema es considerar a los odontólogos,
estomatólogos y auxiliares de clínica dental como personal
"profesionalmente expuesto", siendo la fuente de exposición la
amalgama dental en todo su proceso de batido, colocado en la cavidad,
compactado, bruñido y, en menor número de ocasiones la remoción de amalgamas
antiguas por necesidad o por demanda expresa del paciente, que es precisamente
cuando más mercurio se libera. En clínica deberán
seguirse unas precauciones básicas para reducir al mínimo la liberación de
vapor de mercurio al realizar una restauración de amalgama y prevenir
exposiciones accidentales o excesivas. Se debe trabajar en espacios bien
ventilados, utilizar la proporción más baja posible de amalgama/Hg, alejar la
amalgama de fuentes de calor, utilizar spray de agua y aspiración intensa
cuando se levanten amalgamas antiguas o se pulan nuevas o limpiar el Hg
derramado y los restos que puedan quedar en el dispensador con la aspiración o
una tira adhesiva.
En
nuestro país no está tan extendido entre los pacientes el recelo hacia las
amalgamas dentales como en el Norte de Europa y en los Estados Unidos. A pesar
de ello, la población en general se preocupa cada día más por su salud y más
concretamente por su salud bucodental. Nuestros pacientes quieren saber qué
materiales se les coloca en la boca y porqué uno y no otro. En los adultos,
cada vez se solicitan mayor cantidad de obturaciones "blancas" pero
no por una posible toxicidad de la tradicional amalgama dental sino por un
requerimiento estético. En odontopediatría, dentro de todos los productos de
que disponemos hoy en día para restaurar dientes deciduales (sobre todo
molares) la amalgama de plata sigue siendo muy útil por su resistencia.
Creemos
que la polémica suscitada en torno a las amalgamas dentales podría ser algo
exagerada. De todos los estudios y trabajos revisados podemos deducir que
existe una pequeña parte de la población con una predisposición genética
(genotipo MHC) que
la hace más susceptible al efecto de las amalgamas dentales y en este pequeña
parte de la población sí podrían darse efectos colaterales de hipersensibilidad
al mercurio. Este grupo de personas suele presentar un trasfondo de
alteraciones inmunológicas, asma o hipersensibilidad a otros tipos de
sustancias como jabones, cremas, otros metales, etc. Se deberían intensificar
los estudios para identificar estos genotipos MHC susceptibles, tomando como
referencia o punto de partida los casos referidos de personas expuestas más
fuertemente a metales con reacciones sistémicas autoinmunes. También sería
necesario realizar más estudios para discernir si otra composición de metales
en las amalgamas dentales disminuiría el umbral de las reacciones adversas inmunológicas
como parecen indicar estudios recientes.
Por
otro lado parece desproporcionado creer que una o varias restauraciones de
amalgama liberen el mercurio suficiente como para causar enfermedades como la
esclerosis múltiple, la enfermedad de Alzheimer o artritis, según afirma la National Multiple
Sclerosis Society. Creemos que también ha quedado suficientemente demostrado
que la cantidad de mercurio ingerida o inhalada del medio ambiente y a partir
de los alimentos y el agua es mayor que la liberada a partir de las amalgamas
dentales. Además, tampoco sabemos a ciencia cierta que cualquiera de los
materiales alternativos esté totalmente libre de contraindicaciones. Un trabajo
reciente de Olea y Pulgar (1996) aparecido en la revista Environmental
Health Perspective analiza la posible toxicidad (estrogenicidad) de los
composites y selladores utilizados en odontología. Quizá, si se dedicaran
tantos esfuerzos a estudiar una posible toxicidad de otros materiales dentales
como se le han dedicado al mercurio, tanto a nivel clínico como de laboratorio,
tal vez también se encontraría la posibilidad de producir efectos secundarios
alérgicos o de hipersensibilidad en estos materiales más estéticos.
Por
tanto, la ADA
coincide con las afirmaciones de la US Public Health Service en que la amalgama
dental continua desempeñando un importante papel en el mantenimiento de la
salud oral.
Después
de contemplar en esta revisión las distintas posturas y opiniones que autores
de diferentes países tienen de la utilización de la amalgama dental, no
pretendemos ni abogar por ella ni rechazarla completamente. Simplemente
queremos reflejar que quizá nos parecen algo radicales algunos de los criterios
y puntos de vista expuestos. Creemos que en estos casos las opiniones pueden
haberse dado más por presiones por parte de los intereses comerciales de los
fabricantes de otros materiales dentales alternativos que han influido en la
opinión pública creando la alarma social más que por la amenaza real que pueda
suponer el mercurio contenido en las amalgamas dentales. Es evidente que es un
material cada vez menos utilizado y que cada día nuestros pacientes nos exigen
una mayor estética en sus restauraciones. Pensamos que la tendencia futura será
a ir utilizando cada vez menos la amalgama de plata, pero no debido a sus
posibles efectos dañinos o tóxicos para la salud sino gracias al impulso y los
avances en las investigaciones en otros campos que llegarán a encontrar
sustitutos mejores para restaurar la función y la estética del diente perdidas
por caries u otras causas.
A
pesar de todo ello, la amalgama sigue siendo un material válido para la
restauración de dientes temporales que deberán permanecer en la boca un corto
período de tiempo y cumplirán bien con su cometido. Teniendo en cuenta además,
que en los niños la demanda estética no es tan importante como en adultos, la
amalgama conserva su eficacia como material restaurador para dientes temporales
hasta la erupción de los permanentes. Sabemos no obstante que la frecuencia de
su utilización en odontopediatría seguirá descendiendo en los próximos años en
favor de materiales estéticamente más valorados, aunque de momento presenten
algunos inconvenientes en la técnica de aplicación trabajando con niños.
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